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主题分类:规范性文件
发布机构:政府办
名 称:沙河市人民政府关于印发《沙河市长期护理保险实施方案(试行)》的通知

发文日期:2019-05-27
文 号:沙政字〔2019〕18号

沙河市人民政府关于印发《沙河市长期护理保险实施方案(试行)》的通知


沙河市人民政府

关于印发《沙河市长期护理保险实施方案(试行)》的通知

 

各乡镇政府、街道办事处,经济开发区管委会,市政府有关部门:

《沙河市长期护理保险实施方案(试行)》已经市政府第30常务会议研究通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

2019524

 

 

沙河市长期护理保险实施方案(试行)

 

为积极应对人口老龄化,不断完善与经济社会发展相协调的社会保障制度体系,保障失能人员的基本护理需求,根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔201680号)和《邢台市人民政府关于印发邢台市长期护理保险实施方案(试行)的通知》(邢政字〔20195号)精神,结合我市实际,制定本实施方案。
   
一、总体要求

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神,聚焦解决失能人员长期护理保障问题,探索建立长期护理保险制度,进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系,不断增加人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。
   
(二)基本原则。坚持以人为本,着力解决失能人员长期护理保险保障问题,提高失能人员的生活质量。坚持基本保障,根据我市经济发展水平,合理确定基本保障范围和待遇标准。坚持责任分担,遵循权利义务对等,多渠道筹资,合理划分筹资责任和保障责任。坚持以收定支,循序渐进,实现服务市场供给能力和群众需求相适应。坚持机制创新,实施政府主导、社会参与、专业承办,实现各类社会保障制度功能的衔接,探索可持续发展的社保商办机制。坚持整体设计、分步实施、量力而行、逐步完善,确保我市长期护理保险稳步推进、健康发展。

二、主要内容

(一)参保范围。参加我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员均应参加长期护理保险(以下简称参保人员)。

(二)保障对象。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长期生活无法自理的参保人员。

(三)基金筹集。

1.筹资渠道。长期护理保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实行多渠道筹集,筹资渠道主要包括:医保统筹基金划转、个人缴费、福利彩票公益金、政府和其他相关部门补助、其他途径补助,鼓励企业、单位、慈善机构等社会团体和个人资金捐助。

2.筹资标准。试行阶段,长期护理保险筹资标准暂按每人每年50元筹资。其中: 参保职工个人缴纳每人每年10 元,职工医保统筹基金筹集每人每年30 元,政府补助每人每年10元(其中邢台市级补助2元,沙河本级补助8元);参保居民个人缴纳每人每年3元,居民医保统筹基金筹集每人每年32元,政府补助每人每年13元(其中邢台市级补助2元,沙河本级补助11元),福彩公益金补助每人每年2元。市政府可根据医疗保险基金支撑能力、经济社会发展水平、基金收支状况与护理保险待遇水平等,对筹资标准进行调整。

3.筹资办法。长期护理保险基金按年度筹集,设立长期护理保险财政专户。

1)个人缴纳部分。参加职工基本医疗保险的人员由所在单位年初随医疗保险费一次性代扣代缴,或由单位申请从其医保个人账户中代扣代缴;(其中:财政预算单位由财政局、护理保险经办机构核实缴费数额后由财政局从其工资中代扣或从其医保个人账户中代扣代缴;参保人不同意从其工资中或个人账户代扣代缴的,本人提出书面申请,可直接缴纳);参加城乡居民基本医疗保险的人员随同基本医疗保险费一并缴纳;低保、特困供养人员(五保)、1-2级重度残疾人员及重点优抚对象个人缴费后,由原补助渠道申领补助;建档立卡贫困人口个人缴费部分参照城乡居民医疗保险政策由市财政予以资助。

2)医保统筹基金筹集部分。医保统筹基金划转部分列入当年社会保险基金预算。按基本医保基金拨付程序,每年年初按照参保人数分别从相应的医保统筹基金中划入长期护理保险财政专户。

3)政府补助部分(含福彩补助)。政府补助部分(含福彩补助)列入同级财政预算,按照资金拨付程序财政局按参保人数年初一次性划入护理保险基金帐户; 单位缴纳部分,参保单位按参保人数年初一次性缴纳或医保经办机构代扣。

4)护理保险基金接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助并向社会予以公布。

4.划拨启动护理保险基金。2019年从基本医疗保险基金中划拨1000万元(其中城乡居民医保统筹基金划拨600万,职工医保统筹基金划拨400万),福彩公益金划拨80万,作为启动护理保险制度的基金。参加了2019年度医疗保险的人员视同参加了长期护理保险。

(四)基金管理。长期护理保险基金,按照国家社会保险基金管理规定执行,列入年度财政预算,纳入长期护理保险财政专户,实行“收支两条线”,独立核算,专款专用。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险监管制度,接受财政部门监督和审计部门审计,确保基金安全有效。

医保部门会同同级财政部门视当年基金结余情况,报同级政府同意后,可按筹资比例返还到同级医保统筹基金专户。长期护理保险基金出现超支状况,超支部分从医保统筹基金历年结余中划拨使用。

(五)护理形式。长期护理保险服务分为三种形式,符合条件的参保人员可根据实际情况自行选择,享受相应的长期护理服务。
  1.机构护理。需入住定点护理服务机构30天以上的。
  2.医疗专护。需入住定点护理服务机构开设的专护病房提供长期24小时连续医疗护理服务30天以上的。
  3.居家护理。需医护人员上门提供长期护理服务30天以上的。

按照分步实施、逐步完善的原则,先行开展重度失能人员的专护、机构护理服务,根据护理保险基金运行情况,适时开展中度失能人员的专护、机构护理和居家护理服务。

(六)待遇享受。

1.符合条件的参保人员,入住定点护理服务机构或居家接受护理服务发生的符合规定的护理费用,纳入长期护理保险支付范围。

2.护理保险费用实行“定额包干、超支不补”的结算管理办法。根据护理服务形式、医养护理机构医疗资质与服务能力,分别确定包干标准。包干额度按下列标准执行:专护一级医院护理机构90/天、二级医院护理机构120/天;机构护理60/天,居家护理30/天。

3.护理保险待遇不设起付线,按以下标准执行:

1)参保人员接受专护、机构护理期间发生的符合规定的医疗护理费,按照相应的包干标准报销65%。居家护理按照相应的包干标准报销85%

2)参保人员在统筹区外医养护理机构接受医疗护理的,医疗护理费报销比例降低10%

4.年度中新参保人员(含新生儿),随医疗保险缴纳当年护理保险费后,可按规定享受相应待遇。参保人员参加护理保险时同一户口薄内符合参保条件的成员须全部参加护理保险。

5.应由现有社会保障制度或国家法律规定支付以及第三方依法承担的护理费用,长期护理保险不予支付。

6.参保人员经评估恢复生活自理能力的,停止享受长期护理保险待遇。

7.2020年度始,应参加护理保险而未参加的人员,以后参加护理保险的,其护理保险待遇减半享受,待遇减半期为两年。

8.参保人员享受护理保险待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、门诊特殊疾病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。

(七)定点护理服务机构管理。

1.实行定点护理服务机构准入机制。具备长期护理条件的医疗卫生机构和养老服务机构均可向医保部门提出承担长期护理保险业务的申请,医保部门审核确认后,纳入长期护理保险定点护理服务机构。
   2.实行定点护理服务机构协议管理。医保部门与定点护理服务机构之间实行协议管理,明确双方责任、权利和义务。医保部门依据协议规定加强对定点护理服务机构服务质量的监管。定点护理服务机构违反协议的,按协议有关规定处理,情节严重的,解除协议,取消其定点服务资格,涉嫌犯罪的,移交司法机关依法追究法律责任。
   3.建立定点护理服务机构管理制度。建立完善老年人健康管理、康复训练、感染预防与处理、消毒与隔离、应急处理、消防检查等管理制度;建立完善执业医师、执业护士、康复治疗师、养老护理员等备案管理制度,实行持证上岗,保证护理服务质量。
   
定点护理服务机构准入机制要坚持公平、公正、公开的原则。定点护理服务机构准入条件、办理流程、双方权利义务、管理要求等另文制定。
  
(八)经办服务管理。医保部门要加强长期护理保险经办管理服务能力建设,制定经办规程,优化服务流程,明确相关标准,创新管理服务机制。建立长期护理需求认定和等级评定标准体系,制定待遇申请和资格审定及变更等管理办法。加强费用控制,实行预算管理,探索适合我市实际的付费方式。

 三、组织实施

(一)加强领导,明确职责分工。为确保护理保险工作的顺利实施,长期护理保险工作在市医养结合工作领导小组领导下,由市医养结合工作领导小组办公室牵头,医保部门具体承办。市医保局负责牵头制定相应配套措施,负责制定长期护理保险实施细则并组织实施,负责长期护理保险异地结算、上下衔接及保险公司公开竞标工作。市财政局负责将护理保险专项补助资金纳入同级财政预算,并做好福彩公益金划拨工作;负责长期护理保险财政专户的统筹、划拨与管理。市卫生健康局负责加强对定点护理机构的管理,规范医疗护理服务行为,不断提高护理服务质量。市民政局负责长期护理与养老服务的衔接;市发改、人社、审计、残联等相关部门按照各自职能分工,做好宣传发动、政策配套、护理人才的培养培训、业务指导和监督管理等工作。

(二)做好衔接,提高保障水平。做好长期护理保险与养老、医疗、工伤等社会保险和困难救助、失能补贴、慈善捐助等保障制度的衔接,充分发挥互补作用,提高整体保障水平。加强“互联网+护理服务”信息网络建设,满足长期护理保险网上申报受理、服务实时监控和费用联网结算的要求。建立完善从业人员培养机制,鼓励职业院校、培训机构、服务企业加大对照护服务人员的培养力度。鼓励商业保险机构开发适销对路的保险产品和服务,探索与长期护理保险相衔接的商业护理保险,满足多样化、多层次的长期护理保障要求。

本实施方案自印发之日起试行。

解读链接:关于《沙河市长期护理保险 实施方案(试行)》的解读